Лекарственное обеспечение

Запись на приём к врачу

Опубликовано чт, 06/04/2015 - 09:02 пользователем Гость

1 Личные данные 2 Расписание врачей 3 Завершение

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Месяц

День

Год

Номер страхового полиса *

Номер страхового полиса омс (16 цифр)

Паспортные данные *

Номер и серия паспорта

Телефон *

Мобильный телефон в формате +7 123 456 78 90

Обработка персональных данных *

Подтверждаю свое согласие на обработку бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Орловский областной кожно-венерологический диспансер» министерства здравоохранения Орловской области моих персональных данных, включающих: в том числе - фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, паспортные данные для записи к врачу.

Вы здесь

Лекарственное обеспечение

Запись на приём к врачу